Notificare dauna sanatate

Te rugam sa completezi formularul de mai jos. Campurile marcate cu * sunt obligatorii.

Valideaza polita

Numar polita*

CNP asigurat*

Data accesarii serviciului medical*:

Continua

Detalii polita:

Nume asigurat*

Prenume asigurat*

Telefon asigurat*

Email asigurat*

Tip serviciu utilizat*:

Risc asigurat*:

Descriere eveniment

Descriere eveniment*

0/2000 caractere

Ataseaza documente

Documentele medicale si fiscale*
Documentele de identitate*

*Este obligatoriu sa se ataseze cel putin un document medical.

*Este obligatoriu sa se ataseze cel putin un document de identitate. Pentru minori, se atasaza certificatul de nastere si un document de identitate al parintelui.

Beneficiar plata

Calitate persoana*:

Asiguratul

Alta persoana decat asiguratul

Doar Asiguratul poate ridica numerar, prin casieriile BCR

Modalitate de plata

Valoare estimata (lei)*

Modalitate de plata*:

Numerar, prin caseriile BCR

Transfer Bancar

Salveaza notificare

Pentru detalii despre dosarul tau de dauna, creeaza-ti cont in aplicatia Allianz-Tiriac.